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“手术签字制度”的法律思考

                                 汕头大学 沈忆勇

    内容摘要:“手术签字制度”是困扰医院及患者的一大问题,一直以来是医患纠纷的主要原因之一,2010年3月1日,卫生部出台的《病历书写基本规范》第十条对此作出了明确的规定,旨在保护患者的生命权利,及时救治患者,解决医生在紧急状态下进行手术治疗的后顾之忧。本文拟就“手术签字制度”的合法性、合理性进行法律思考,并提出相应的完善措施,以期避免医患纠纷。
    关键词:患者 手术 签字 纠纷 和谐

    中央电视台央视国际网络《生活》栏目曾与国家统计局城市调查总队联合进行 “百姓关心的十大生活话题排行榜”,其中 “医疗卫生改革”关注率高达87%,位居榜首,是百姓最为关注的话题。1所以,解决医疗纠纷,理顺医患关系是构建和谐社会的重要保障。
    一、案例分析
    案例一:2007年11月27日晚间8时许,成都市发生一起车祸,一辆货车驾驶室严重变形,坐在副驾上的一名16岁男孩被死死卡住,动弹不得。经过一个多小时的努力,被卡男孩终于被成功救出。由于伤情严重,男孩脱困后不久即陷人昏迷,随后救护车将他送往四川省消防总队医院救治。治病救人医院启动应急程序男孩送到医院后一直昏迷不醒,生命危在旦夕,而医院一直无法联系到伤者家属。据主治医生介绍,男孩为重型颅脑损伤,身上多处骨折,当时生命迹象不稳定,病情十分危急。医院决定启动应急程序,如果必须动手术,则由主管业务的相关负责人签字,医院会不惜代价对其进行抢救。“医院治病救人只针对病情,不会因为家长没签字而拒绝治疗。”主治医生诚恳地说。同时,医院希望能够尽快联系到伤者家属,配合医院做好抢救工作。第二日晚6时许,伤者父亲终于出现在医院,他对医院启动应急程序、不惜代价抢救伤者的做法表示深深地感谢。同时,他还表示,一定积极配合院方的抢救。该名男孩的主治医生告诉记者,每年医院都会遇到不少这样的事情,这样的做法,院方也不得不承担相应的风险;虽然目前我国的法律法规和医院行规在这点上还存有分歧,但医院还是应该始终把治病救人排在首位,勇于承担这些风险。2
    案例二:2007年11月21日16时左右,北京朝阳医院,一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院,面对身无分文的孕妇,医院决定免费入院治疗,而与其同来的丈夫却拒绝在医院的剖腹产手术告知单上面签字,焦急的医生、护士束手无策,在抢救了3个小时后(19时20分),医生宣布孕妇抢救无效死亡。在长达3个小时的僵持过程中,该男子一直对众多医生的苦苦劝告置之不理,一名住院的病人当场表示:如果该男子签字,则立即奖励他一万元钱。然而所有说服都毫无效果,该男子自言自语道:“她(指妻子)只是感冒,好了后就会自己生了。”过了一会儿,他开始放声大哭:“再观察观察吧。”该医院妇产科医生在3个小时的急救过程中,一方面请110紧急调查该孕妇的户籍,试图联系她的其他家人;一方面上报了北京市卫生系统的各级领导,得到的指示为:如果家属不签字,不得进行手术。在“违法”与“救死扶伤”的两难中,医院的几名主治医生只好动用急救药物和措施,不敢“违法”进行剖腹产手术。在呼吸机已经无任何作用的情况下,几个医生轮番进行心脏按摩,但22岁的孕妇抢救无效死亡。3
    上述两个几乎发生在同一时段的案例,得到了不同的治疗效果,从而引申出一个令人心痛的话题:病人或病人的家属不签字,该不该给病人手术。这一问题如果处理不当,必将引起医疗纠纷。所谓医疗纠纷,是指发生在医患之间的因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。4医患关系恶化和破裂的后果,直接导致医患纠纷的出现,进而成为医疗纠纷的导火线。因此,医院管理者为解决医疗纠纷投入了相当的人力和精力,在一定程度上影响了医院正常的医疗秩序、管理工作和效率。案例二中我们先姑且不去谴责这位产妇的丈夫如何愚昧无知,也不要去毫无理性地去责备这所医院的不作为,而是理性地分析一下导致这场悲剧的发生的真正原因以及针对有人提出,病人不签字也可手术的利弊等问题。笔者认为,类似因为病人的家属不在手术同意书上签字而不能手术,最后导致病人死亡的毕竟是个案,不能因为个案而否定已经被广泛运用于医疗实践中的一项医疗制度的价值。而案例一中小孩得到及时救治,却是医院及时灵活处理的结果。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
    行政规章对社会生产生活的干预应在必要的法律事项和限度内,其可行性和效果要经受法律经济分析方法的检测,按照《医疗机构管理条例》的规定,笔者认为案例一中这所医院完全在履行着医疗规章,没有明显不妥之处,而案例二中的医院却没有按照此规定灵活实施救治方案,最终效果糟糕。类似这样的医疗纠纷不胜枚举,因此在医疗实践中,医生被逼在一个进退两难的尴尬境地,一方面要求医生做到不惜一切代价去救治危重病人,另一方面又面临着承担法律责任的压力,如果未争得病人家属的同意,就给这个病人手术,一旦出现因手术而导致死亡或致残的结局,法院肯定要判定这个医院在违法手术,明明病人的亲属不同意手术,而医生却违背了病人的意志和对治疗的选择权。而另一方面,我们又会面临着另一个可怕的现实,在面对需要手术才能挽回生命的病人的时候,而病人本人或家属不同意手术,而医生执意对病人进行手术,同样有着医生滥用手术权力之嫌,弄不好会承担法律责任。
    二、卫生部《病历书写基本规范》存在的问题
    为了解决医患关系,针对危急病人而病人家属不签字或无法及时找到病人家属的情况下,本着以人为本的原则,医院可以有条件得对病人实施手术,解决医院在抢救病人中的后顾之忧,国家卫生部发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》(下简称《规范》),于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。《规范》第十条明确规定:“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”该规章的出台,引起社会各界一片喝彩声,认为既体现人文关怀,也是符合医学界一再倡导的“救死扶伤”的传统美德的要求。笔者对此持保留意见,认为该《规范》出台的出发点是好的,但是立法者在出台该《规范》是法理上的理论论证欠缺,有可能引起更多的社会矛盾,甚至造成更多的民事纠纷案件的出现。笔者认为,主要存在下列问题:
首先,医疗机构负责人代为签字手术的时机未能明确。对“为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”规定中的“无法及时签字”并没有做出更为具体的规定,即到底多长时间找不到病人亲属或病人亲属拒绝签字后,可以由医疗机构负责任签字手术,《规范》对此并没有作出更加详细的解释,一旦发生医疗纠纷,医疗机构将无法承担举证责任,其后果很有可能承担败诉风险。上述案例二中那位难产的妻子,由于丈夫拒绝在手术同意书上签字,从而导致妻子死亡,目前舆论界几乎是一边倒地谴责这所医院没有尽到责任,也有很多媒体,把悲剧发生的原因归咎于“手术签字制度”上,认为面对需要救助的病人,就是病人及病人家属不签字也要手术,这才是医生义不容辞的职责。
    其次,医疗机构抢救病人的费用可能无法收回。由于医疗机构根据《规范》的规定,及时对危急病人进行抢救,可能造成两种结果,其一是救治成功,病人转危为安,其二是病人抢救无效或发生重大医疗后果。面对上述第一种情况,病人家属也将出现两种截然不同的态度,一是对医院表示感激,并如数支付救治的一切必要费用,双方未发生任何争议,二是病人家属拒绝支付医疗救治费,其理由可能是客观原因无法承担,也有可能是耍赖,认为救治手术不是他们签字,应该按照“谁签字谁承担责任”的原则,由医疗机构支付,由此必将产生一些医疗费用的民事纠纷,有可能对簿公堂。
    再次,可能造成更大、更多的医疗纠纷。近些年社会上出现一个新的职业----“医闹”,所谓医闹,是指受雇于医疗纠纷的患者方,与患者家属一起,采取在医院设灵堂、打砸财物、设置障碍阻挡患者就医,或者殴打医务人员、跟随医务人员,或者在诊室、医师办公室、领导办公室内滞留等等,以严重妨碍医疗秩序、扩大事态、给医院造成负面影响的形式给医院施加压力,从中牟利,并以此作为谋生的手段的人。尽管有关部门领导认为“医闹”是一种违法行为,它严重扰乱了正常医疗秩序,卫生部已与公安等部门就加强医院的秩序做了进一步的沟通,但效果并不明显。如果医院根据《规范》的规定,有负责人签字为危急病人做手术,但手术结果欠佳,可能此时医闹将立即介入,向医院索取高额的医疗事故赔偿。医院也将信心十足地以《规范》保护自己,证明签字手术的合法性,但是《规范》的效力却无法对抗《宪法》、《民法通则》以及其他法律、法规及司法解释对公民的保护,被授权性质的行政规章,其内容、范围上均须与宪法、组织法或特定的法律、法规所授权的内容、范围相统一。“越权”无效,弃权亦不可。《立法法》第七十九条规定:“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。行政法规的效力高于地方性法规、规章。”因此,无论在什么情况下,法律、法规的效力大于行政规章。《宪法》明确保护公民的生命权、健康权以及人权,1987年1月1日起施行的《民法通则》,为人民法院正确审理人身损害赔偿案件提供了基本的法律依据。近年来,随着我国经济和社会发展,侵权人身损害赔偿案件在类型和数量上也发生了重大变化,给审判实践带来了许多新情况、新问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对,在人民法院的审判实践中,侵权案件历来是一个主要的案件类型,其中人身损害赔偿案件又居于突出的地位。
    最后,《规范》使医疗机构的不作为将受到处罚。规定在手术同意单上病人或其家属签字方可手术,一方面最大限度地体现了尊重病人的知情权和治疗方案的选择权,另一方面也大大化解了和避免了大量的医疗纠纷案件的发生。如果医疗机构赞同笔者上述第三点所分析的观点,那么对危急而家属不同意手术或找不到家属及时签字的情况下,医疗机构负责人仍然坚持不替代病人签字手术,其结果如果病人通过其他非手术措施救治成功,那将达到共赢状态,如果病人因为没有手术而导致严重后果,包括死亡或致残的,其家属将有可能对医院提出高额索赔,其依据是医院不履行《规范》第十条规定的义务,导致病人发生严重后果,是一种明显的职务不作为行为,应承担民事赔偿责任。对此,医疗机构又再次处于十分尴尬的地步。所以,笔者认为,在社会主义法治社会中,国不可无法,有法而不善弗如无法。
    三、解决问题的措施
    我们不能以偏概全,不能拿着一个个案就大肆传播“不签字也可手术”的好处,如果废除不签字就不手术这样的法律规定,也可能更害了病人,发生的医疗纠纷会更多,处理起来也会更复杂。苛求制度的完善很容易,但是,再完善的,再人性化的制度,也不能涵盖个案的特殊性和医疗行为结果的不可预知性。我国几十年来的医疗实践证明,只有“医患”之间,相互取得信任和共同遵守“不签字不做手术”这样的法律规定,才能最大限度地发挥医生的主动能动性,最大限度地挽回病人的生命。
    所以笔者认为,因为病人的亲属不在手术同意书上签字而导致病人死亡所产生的原因还是“医患”之间信任危机造成的,并不是制度本身,不解决日益膨胀的“医患”信任危机,任何的完美制度也是徒劳的。不必扩大“不签字也可手术的好处”,更不能以卫生部立法颁布一个法律效力较低的《规范》就企图解决所有问题,陷医疗机构于两难地步。救死扶伤当然是医生的天职,但是尊重病人的自由选择权也是无可厚非的,病人不签字不能手术这是个常理,根本的问题是一个现行的医疗手术签字制度是不可能随便废除。要使病人不签字也可手术的法律风险降到最低程度,笔者认为,应该做好几方面的工作:
    首先,构建和谐的医患关系。随着病人对医生的要求越来越高,加之媒体不公正地报道,增加了患者对医生的偏见,媒体成为了影响医患关系紧张的一个主要原因,成为医患双方发生矛盾和冲突的催化剂。因此,媒体报道医患关系的公正性直接关系到医患关系的和谐。构建和谐医患关系作为一项系统工程,是伴随社会的发展、法律的完善、制度的健全、医务人员素质的提高、患者认知度的不断提升等多方面共同促进的,是一项长期而艰巨的任务,不可能一蹴而就,具体地讲,应加强医务人员人文素质教育,包括加强理论知识学习,提高人文素质,强化医德医风教育,树立服务理念,学习医患沟通技巧,培养沟通能力。所以,必须通过多方努力,最终才能构建和谐医患关系。
    其次,完善“手术签字制度”,提高其立法的档次。行政规章作为一种规范性文件,无论是在国家行政管理工作中,还是在司法审判中,都发挥着独特的作用,但由于理论研究的薄弱,立法本身的疏漏,部门利益的驱动,致使行政规章在实际运用中存在一些混乱,应该将《规范》有关规定在《民法通则》或《侵权责任法》等法律、法规中体现出来,为医疗机构救治危重病人的措施提供强有力的法律保障。或者,在授权体制上,根据实际需要,采取多层次的授权体制仍是必要的。即仍可由全国人大及其常委会、国务院、省级(含省在市、较大市)地方人大及其常委会通过宪法、法律、法规根据需要分别对行政机关制定规章予以授权,必要时也可由这些机关直接以决定、决议形式予以授权。当然,授权必须明确化、具体化,可以通过立法法或组织法规定授权的规范,要求授权机关在授权时应当明确规定被授权的主体、授权内容、范围、标准、目的、形式、时限等,如果能够做好这些工作,那么卫生部的《规范》的提高到一个更高的立法档次。当下级行政规章与上级人大制定的法律或地方性法规冲突时,上级人大享有修改和废止权,
    再次,在适当时机制定《医疗法》或《卫生法》等专门法律,解决专业的医疗事务和医疗纠纷问题。立法是个长远问题,立法之后还要保证能够依法执行。在新加坡,医生有拒诊权,如果患者无理取闹,可以拒绝为其治疗。但中国没有类似的规定,遇到这样的患者医生只能硬着头皮去诊治,医生是否可有这种拒诊权,在我国仍有争议。另外,目前我国的医疗资源分布不均,大医院压力很大,分级医疗机制还未建立,个人信用体系、个人保障体系也没有建立起来,患者和医院很难将医疗风险转嫁第三方,获得医疗事故保险赔偿。因此解决的核心在于把个人保障体系不仅在卫生法层面,而且在宪法层面加以规定,否则具体到个案,法律往往难以落到实处。
    最后,有关部门联动,严厉打击“医闹”等不法行为,保护医疗机构的正常活动。加强对容易引发医疗纠纷问题的排查,做到早发现、早处理,不留问题死角,认真对待患者投诉,完善医疗纠纷应急处置机制。认真总结和推广医疗纠纷人民调解做法,构建卫生领域人民调解、行政调解、司法调解的大格局;不断完善医疗责任保险,依法保障医患双方权益。同时,政府各有关部门应及时联手,对于扰乱医疗秩序的“医闹”等违法犯罪要严厉打击。
    “签字后才能做手术”制度从长远看应该废除,有利于对患者的关爱和保护,但该行为的法律依据应该更加完善,如果有关部门能够慎重对该制度进行法理上的深入研究和探讨,运用高质量的立法技术,那么将对构建和谐社会起到强大的积极的保障作用。

    注释:
    1. 北京晚报 2000-12-28;
    2.冯石,孩子车祸致生命垂危,医院代家属签字手术,新闻世界,2008年第1期;
    3.http://www.sina.com.cn 2007年11月21日,正义网;
    4.吴春燕,南振红,健康教育在降低医疗纠纷中的作用.中国健康教育,2002,18(12)。

    参考文献:
    1.艾明博客,解决医患关系,立法作用有几何,2007-07-31;
    2.邹雄,论行政规章的效力及其立法完善,福州大学学报(社会科学版),1999年4月,第13卷第2期;
    3. 苗连营,论行政规章的几个问题,郑州大学学报(哲学社会科学版),1996年第3期;
    4崔卓兰,邵新怀,瑕疵行政规章形态与成因析,法制与社会发展1999年第4期;
    5. 崔卓兰,行政规章的经济分析,吉林大学社会科学学报,1999年9月第5期。

    作者简介:
    沈忆勇,男,汕头大学副教授、硕士生导师、汕头市法学会常务理事、汕头仲裁委员会仲裁员。
    联系电话:13502935117


    英文题目:On the legislative perfection of “surgical signature system”

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